Torenvlied R — Leren Van Twee Vuurwerkrampen

Onderzoeksteam
Prof. dr. R. Torenvlied (projectleiding) Dr. M. Moorkamp S. Couwenberg, MSc Prof. dr. M. A. Heldeweg, LLM

Universiteit Twente
Radboud Universiteit Nijmegen Universiteit Twente Universiteit Twente

COPYRIGHT
© University of Twente, The Netherlands All rights reserved. No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system or transmitted in any form or by any means, be it electronic, mechanical, by photocopies, or recordings in any other way, without the prior written permission of the University of Twente.

i

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

ii

INHOUDSOPGAVE
Voorwoord ................................................................................................................ xi Lijst van gehanteerde afkortingen ............................................................................. xiii

DEEL I: INLEIDING EN ONDERZOEKSBENADERING
Hoofdstuk 1 Inleiding 1.1 De ramp .................................................................................................................................... 5 1.2 Het boek lijkt niet te sluiten ...................................................................................................... 5 1.3 De rol van de rijksoverheid ....................................................................................................... 6 1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg..................................................................... 8 1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst .................................................... 8 1.3.3 Er zou onvoldoende zijn geleerd na Enschede .......................................................... 9 1.4 Aanleiding tot het onderzoek ................................................................................................. 10 1.4.1 Hoofdpunten uit het reviewrapport ....................................................................... 10 1.4.2 Bekendmaking van het reviewrapport .................................................................... 10 1.5 Hernieuwd onderzoek in opdracht van de Tweede Kamer ..................................................... 12 1.5.1 Opdracht tot het onderzoek ................................................................................... 12 1.5.2 Onderzoeksteam ..................................................................................................... 12 1.5.3 Doelstellingen van het onderzoek........................................................................... 12 1.5.4 Toelichting op de afbakening van het onderzoek .................................................. 13 1.6 Onderzoeksvragen en leeswijzer ............................................................................................ 15

Hoofdstuk 2
Analysekader en onderzoeksverantwoording 2.1 Belemmeringen bij leren door de overheid na crises Het boek lijkt niet te sluiten ................ 20 2.1.1 Vier kernactiviteiten ................................................................................................ 20 2.1.2 Belemmerende mechanismen bij onderzoek ......................................................... 21 2.1.3 Belemmerende mechanismen bij beleid, wet- en regelgeving............................... 23 2.1.4 Belemmerende mechanismen in de uitvoeringspraktijk ........................................ 26 2.1.5 Belemmerende mechanismen bij evaluatie............................................................ 28 2.2 Vuurwerk: een achtergrondschets .......................................................................................... 30 2.2.1 De ADR transportclassificatie .................................................................................. 31 2.2.2 Problemen met classificatie .................................................................................... 32 2.2.3 Her-classificeren van vuurwerk ............................................................................... 33 2.2.4 Classificatie volgens de Europese pyro-richtlijn ...................................................... 33 2.3 Wettelijk kader ....................................................................................................................... 35 2.3.1 Vuurwerk in wetgeving over gevaarlijke stoffen:
wat valt onder vervoer en wat niet? ....................................................................... 35 2.3.2 Wetgeving milieubescherming: de leidraad voor opslag ........................................ 36 iii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
2.3.3 Wetgeving rampenbestrijding................................................................................. 37 2.4 Onderzoeksverantwoording ................................................................................................... 38 2.4.1 Bronnen: het verzamelen van documenten ........................................................... 38 2.4.2 Uitvraag van documenten ....................................................................................... 39 2.4.3 Overzicht van aanwezige documenten ................................................................... 40 2.4.4 Compleetheid van documenten .............................................................................. 43 2.4.5 Interviews ................................................................................................................ 45

DEEL II: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN CULEMBORG Hoofdstuk 3 De vuurwerkramp van Culemborg 3.1 De explosie bij MS Vuurwerk .................................................................................................. 49 3.2 De onderzoeken ...................................................................................................................... 51 3.2.1 Spanningen tussen het justitiële- en de inspectieonderzoeken ............................. 52 3.2.2 Een oorzaak is nooit gevonden ............................................................................... 52 3.2.3 Alles leek op orde .................................................................................................... 53 3.2.4 Effecten van deze massa-explosie zijn moeilijk te beperken .................................. 55 3.3 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Culemborg ......................... 56 3.3.1 Reconstructie van de aanbevelingen ...................................................................... 56 3.3.2 Aanbevelingen over onderzoek .............................................................................. 57 3.3.3 Aanbevelingen over beleid, wet- en regelgeving .................................................... 58 3.3.4 Aanbevelingen over de uitvoeringspraktijk ............................................................ 59 3.4 Wie was er geïnformeerd over de rapporten?........................................................................ 59 3.4.1 Ministerie van Sociale Zaken en Werkgelegenheid ................................................ 60 3.4.2 Interdepartementale Commissie Preventie Rampen door gevaarlijke stoffen ...... 61 3.4.3 Ministerie van Binnenlandse Zaken ........................................................................ 61 3.4.4 Openbaar Ministerie en het ministerie van Justitie ................................................ 65 3.5 Instanties die niet of gedeeltelijk waren geïnformeerd .......................................................... 67 3.5.1 Verspreiding van het rapport door PML-TNO ......................................................... 67 3.5.2 Niet-ontvangst van het PML-TNO-rapport als een onterecht excuus .................... 70 3.6 Samenvatting en conclusies.................................................................................................... 70 3.6.1 De aanbevelingen .................................................................................................... 70 3.6.2 De situatie bij MS Vuurwerk.................................................................................... 71 3.6.3 Geïnformeerdheid van ministeries en gemeente ................................................... 71

Hoofdstuk 4
Opvolging na Culemborg: onderzoek en normen voor veiligheidsafstanden 4.1 Onderzoek naar de gevaren van vuurwerk (1975 – 1994) ..................................................... 74 4.1.1 Kwam de explosie in Culemborg als een volslagen verrassing?.............................. 74 4.1.2 Onderzoek naar aanleiding van de vuurwerkramp van Culemborg ....................... 78 4.1.3 Twee parallelle onderzoeken met sterk uiteenlopende aanbevelingen................. 81 4.1.4 Conclusie over onderzoek direct na de vuurwerkramp van Culemborg ................. 84 4.2 De ‘knip’ tussen onderzoek en veiligheidsnormen voor de uitvoeringspraktijk ...................... 85 iv

4.2.1 Adviezen, richtlijnen en beleidsregels..................................................................... 85 4.2.2 Veiligheidsafstanden vergeleken ............................................................................ 88 4.2.3 Memoranda van het bureau Hinderwetzaken van Defensie .................................. 88 4.2.4 Handboek milieuvergunningen ............................................................................... 92 4.2.5 Publicatieblad van het ministerie van SZW ............................................................. 93 4.2.6 Conclusie over normen voor veiligheidsafstanden ................................................. 96 4.3 Conclusie en samenvatting ..................................................................................................... 98 4.3.1 Onderzoek naar de oorzaken van de vuurwerkramp in Culemborg ....................... 98 4.3.2 Onderzoek naar een passende classificatie ............................................................ 99 4.3.3 Onderzoek naar passende veiligheidsafstanden................................................... 101

Hoofdstuk 5
Opvolging na Culemborg: beleid, wet- en regelgeving 5.1 Politiek-bestuurlijke strijd om externe veiligheid: 1992 – 1993 ............................................ 103 5.1.1 Wie bouwt er nu een luchthaven in een woongebied? ........................................ 103 5.1.2 Tweede Kamer geïnformeerd over de vuurwerkramp van Culemborg ................ 106 5.1.3 Risicobeleid bij industriële ongelukken ................................................................. 107 5.1.4 Een bestuurlijk conflict .......................................................................................... 108 5.1.5 Escalatie: wie is er nu eigenlijk de baas?............................................................... 110 5.1.6 Conclusie ............................................................................................................... 112 5.2 Interdepartementale strijd om de verantwoordelijkheid voor professioneel vuurwerk:
1991 – 1994 .......................................................................................................................... 112 5.2.1 Interdepartementale strijd over verantwoordelijkheden voor professioneel vuurwerk......................................................................................... 113 5.2.2 Verantwoordelijkheden vanuit verschillende juridische regimes......................... 114 5.2.3 Ambtenaren speelden het hard ............................................................................ 118 5.2.4 Een besluit voor consumentenvuurwerk .............................................................. 119 5.2.5 Het verweesde besluit voor professioneel vuurwerk ........................................... 120 5.2.6 Conclusie over stagnatie in de ontwikkeling van een vuurwerkbesluit: 1991 – 1994 ............................................................................................................................... 121 5.3 Machteloosheid in het interdepartementaal overleg: 1991 – 1994 ..................................... 121 5.3.1 De Commissie Preventie van Rampen door gevaarlijke stoffen (CPR) ................. 121 5.3.2 Agendering binnen de CPR .................................................................................... 124 5.3.3 Er moet schot komen in de zaak ........................................................................... 125 5.3.4 Het bestaansrecht van de CPR ter discussie ......................................................... 127 5.3.6 Afstel ..................................................................................................................... 128 5.3.7 Conclusie over interdepartementale CPR-richtlijnen: 1991 – 1994...................... 129 5.4 Een erkenningsregeling die er niet kwam: 1994 – 1996......................................................... 130 5.4.1 Een ontwerpbesluit voor professioneel vuurwerk................................................ 131 5.4.2 Het ministerie van Justitie blokkeert de erkenningsregeling ................................ 132 5.4.3 Een nieuwe impasse: nu met het ministerie van Justitie ...................................... 134 5.5 Een besluit voor professioneel vuurwerk wordt voortijdig beëindigd: 1996 – 2000 .............. 135 5.5.1 Concept vuurwerkbesluit 1997 ............................................................................. 135 5.5.2 Toch maar weer geen nieuwe erkenningsregeling ............................................... 136 5.5.3 Geen ministerie wil meer verantwoordelijkheid dragen ...................................... 138 5.5.4 De vuurwerkbranche geeft een visitekaartje af .................................................... 140 v

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
5.5.5 Een gênante vertoning die al 15 jaar duurde ........................................................ 142 5.5.6 Gedoe over de millenniumnacht........................................................................... 144 5.5.7 Apotheose naar een vuurwerkramp ..................................................................... 146 5.5.7 Conclusie over wet- en regelgeving 1994 – 2000 ................................................. 148 5.6 Ernstige waarschuwingen aan de CPR: 1994 – 2000 ............................................................. 149 5.6.1 Het SZW-publicatieblad loopt op niets uit ............................................................ 149 5.6.2 PML-TNO maakt zich grote zorgen om een andere CPR-richtlijn ......................... 150 5.6.3 Het dure voorstel van PML-TNO ........................................................................... 153 5.6.4 PML-TNO herhaalt haar waarschuwing ................................................................ 154 5.6.5 Culemborg komt weer nadrukkelijk in beeld ........................................................ 155 5.6.6 Dan toch maar weer een CPR-richtlijn voor professioneel vuurwerk ................... 156 5.6.7 Wederom onmacht in de CPR ............................................................................... 157 5.6.8 Conclusie over besluitvorming in de CPR 1994 – 2000 ......................................... 158 5.7 Samenvatting en conclusies ................................................................................................... 159 5.7.1 Herzien van (de benadering van) regelgeving....................................................... 159 5.7.2 Herzie het beleid ten aanzien van verwerking en opslag van vuurwerk .............. 160 5.7.3 Betrek overheden, instanties en deskundigen...................................................... 161

Hoofdstuk 6
Opvolging na Culemborg: uitvoeringspraktijk 6.1 Activiteiten van vuurwerkbedrijven ...................................................................................... 164 6.2 Twee stelsels van vergunningverlening ................................................................................ 166 6.2.1 Importeren en vervoeren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie) . 166 6.2.2 Bezigen en afleveren van professioneel vuurwerk (Rijksverkeersinspectie) ........ 172 6.2.3 Opslaan van vuurwerk (gemeentebesturen) ........................................................ 172 6.2.4 Conclusie over de praktijk van vergunningverlening ............................................ 175 6.3 De verkokerde praktijk van vergunningverlening bij professioneel vuurwerk ...................... 175 6.3.1 Controle op opslag door de Rijksverkeersinspectie .............................................. 176 6.3.2 Opslag een blinde vlek in de vergunningverlening? ............................................. 176 6.3.3 Een gemiste kans met grote gevolgen .................................................................. 178 6.3.4 Eigen verantwoordelijkheid van vuurwerkbedrijven ............................................ 179 6.3.5 Conclusie over een verkokerde vergunningspraktijk ............................................ 180 6.4 Kwetsbaarheden in de praktijk van toezicht en handhaving ................................................ 180 6.4.1 Sterke afhankelijkheid van taakvervulling door specialistische adviseurs ............ 181 6.4.2 Geen tegenwicht tegen inkapseling ...................................................................... 187 6.4.3 Integriteitsproblemen ........................................................................................... 188 6.4.4 Geen gehoor voor de uitvoeringspraktijk ............................................................. 193 6.4.5 Conclusie over een kwetsbare uitvoeringspraktijk ............................................... 194 6.5 Nederland kende een groot veiligheidsprobleem ................................................................. 194 6.5.1 Mogelijke strijdigheid RVI-vergunningen en milieuvergunningen ........................ 195 6.5.2 De opslag van ‘te zwaar’ en ‘te licht’ geëtiketteerd professioneel vuurwerk ...... 197 6.5.3 Afstand tot bebouwing.......................................................................................... 203 6.5.4 Veiligheid rond munitieopslag bij Defensie .......................................................... 205 6.5.5 Conclusie over veiligheidssituatie in Nederland medio 2000 ............................... 206 6.6. De situatie bij SE Fireworks ................................................................................................... 207 vi

6.6.1 Overgenomen vergunningen ................................................................................ 207 6.6.2 Uitbreiding van professionele vuurwerkactiviteiten............................................. 208 6.6.3 Vergroting van opslag, maar niet in professioneel vuurwerk ............................... 209 6.6.4 Het professioneel vuurwerk dat SE Fireworks opsloeg ......................................... 212 6.6.5 Conclusie: SE Fireworks als illustratief vuurwerkbedrijf ....................................... 214 6.7 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 215 6.7.1 Hiaten in afstemming tussen toezichthouders ..................................................... 216 6.7.2 Verplichtingen bij vergunningverlening: Een kans gemist door de overheid ....... 216 6.7.3 Praktijk van classificatie en toezicht...................................................................... 217 6.7.4 Inventarisatie van opslagpraktijken ...................................................................... 217

DEEL III: LEREN VAN DE VUURWERKRAMP VAN ENSCHEDE Hoofdstuk 7 De vuurwerkramp van Enschede 7.1 De explosies bij SE Fireworks ................................................................................................ 222 7.1.1 Eerste respons en explosies .................................................................................. 223 7.1.2 Directe gevolgen ................................................................................................... 226 7.1.3 De bestuurlijke crisisstructuur .............................................................................. 227 7.2 Instelling van onderzoeken ................................................................................................... 228 7.2.1 Instelling van onderzoeken door het Openbaar Ministerie .................................. 229 7.2.2 Instelling van de Commissie onderzoek vuurwerkramp (COV) ............................. 230 7.2.3 Instelling van inspectieonderzoeken ..................................................................... 231 7.3 Vijftien onderzoeken van acht rijksinspecties ....................................................................... 233 7.3.1 Afstemming tussen de rijksinspecties bij hun onderzoeken ................................. 234 7.3.3 Externe inhuur en mogelijke dubbelrol van het Nibra .......................................... 236 7.3.4 Overige onderzoeken in opdracht van ministeries ............................................... 237 7.4 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties ................................................................ 238 7.4.1 Aanleiding voor het ‘follow-up’ Culemborg onderzoek ........................................ 239 7.4.2 Afstemming en uitvoering van de ‘follow-up Culemborg’’ ................................... 240 7.4.3 Inhoud van het rapport ‘follow-up Culemborg’ ................................................... 241 7.4.4 Afronding en oneigenlijke beïnvloeding van het rapport ..................................... 244 7.5 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp............................................... 245 7.5.1 Afstemming buiten en binnen de Commissie ....................................................... 246 7.5.2 Nadruk op de gemeente Enschede ....................................................................... 247 7.5.3 Geen aandacht voor de problemen bij de rijksoverheid ...................................... 248 7.5.4 Een onmachtige rijksoverheid? ............................................................................. 250 7.6 Aanbieding van deelreconstructies en rapporten ................................................................. 253 7.7 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede .......................... 255 7.7.1 Geen aanbevelingen over het doen van onderzoek ............................................. 255 7.7.2 Aanbevelingen over te voeren beleid ................................................................... 258 7.7.3 Aanbevelingen voor wet- en regelgeving.............................................................. 260 7.7.4 Aanbevelingen voor de uitvoeringspraktijk .......................................................... 262 7.7.5 Aanbevelingen over de bestrijding van vuurwerkbrand ....................................... 264 7.8 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten ....................................................... 265 7.8.1 Totstandkoming van de kabinetsreactie ............................................................... 266 7.8.2 Inhoud van de kabinetsreactie .............................................................................. 266 vii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
7.9 Samenvatting en conclusie ................................................................................................... 268 7.9.1 Instelling van de onderzoeken .............................................................................. 268 7.9.2 De ‘follow-up Culemborg’ door de rijksinspecties ................................................ 269 7.9.3 Het onderzoek van de Commissie onderzoek vuurwerkramp .............................. 269 7.9.4 Aanbevelingen uit de onderzoeken naar de vuurwerkramp van Enschede ......... 269 7.9.5 Voorbereiding van de kabinetsreactie op de rapporten ....................................... 270

Hoofdstuk 8
Opvolging na de vuurwerkramp van Enschede 8.1 Na de ramp: specifieke opvolgingsacties .............................................................................. 272 8.1.1 Snelle acties en zorgen om de financiële afwikkeling ........................................... 272 8.1.2 Van specifieke aanbevelingen naar generieke actiepunten ................................. 272 8.2 Een omslag in de cultuur en structuur van de rijksoverheid? ............................................... 274 8.2.1 Verkokering en cultuur: een verkeerde afslag ...................................................... 275 8.2.2 Een onafhankelijke Onderzoeksraad voor Veiligheid en Adviesraad Gevaarlijke Stoffen ............................................................................. 275 8.2.3 Conclusie over onmiddellijke overheidsreactie op de aanbevelingen.................. 277 8.3 De lastige weg naar het nieuwe vuurwerkbesluit ................................................................ 277 8.3.1 Een herhaling van zetten onder hoge druk ........................................................... 277 8.3.2 Aanscherping van normen leidde tot vertraging .................................................. 278 8.3.3 Ambiguïteit in het (externe) veiligheidsbeleid? ................................................... 282 8.3.4 Waarschuwingen voor invoeringsproblemen van het vuurwerkbesluit ............... 283 8.3.5 Reactie van de vuurwerkbranche op het ontwerpbesluit .................................... 283 8.4 Het vuurwerkbesluit van 2002 .............................................................................................. 284 8.4.1 Afscheid van het gescheiden vergunningstelsel ................................................... 284 8.4.2 Versoepeling voor opslag bij bedrijven maar aanscherping voor consumenten .. 286 8.4.3 Evaluaties van het vuurwerkbesluit ...................................................................... 287 8.4.4 Initiatieven in internationaal beleid en internationale regelgeving ..................... 288 8.4.5 Een constante worsteling met gevarenclassificaties ............................................ 291 8.4.6 Conclusie over wet- en regelgeving na de vuurwerkramp van Enschede ............ 293 8.5 Relatie met de vuurwerkbranche.......................................................................................... 294 8.5.1 Sanering van de vuurwerkbranche ....................................................................... 294 8.5.2 Rondrijden met professioneel vuurwerk: niet illegaal, wel onwenselijk .............. 295 8.5.3 Gemeente wijst op onwenselijke situatie in woonwijken .................................... 295 8.5.4 Erkenning en certificering van de vuurwerkbranche ............................................ 296 8.6 Toezicht op de vuurwerkbranche .......................................................................................... 298 8.6.1 Nieuwe toezichtrollen ........................................................................................... 298 8.6.2 Alarmerende problemen met de veiligheid van vuurwerk ................................... 301 8.6.3 Toezicht op opslag................................................................................................. 303 8.6.5 Toezicht op illegale praktijken .............................................................................. 304 8.6.6 Conclusie over de uitvoeringspraktijk na de vuurwerkramp van Enschede ......... 307 8.7 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 308 8.7.1 Moeizame start opvolging..................................................................................... 308 8.7.2 Het Vuurwerkbesluit: herhaling van zetten in de ontwikkeling en versoepeling door de jaren ................................................................................... 308 viii

8.7.3 Worstelen met de taakverdeling in de toezichts- en uitvoeringspraktijk ............. 309 8.7.4 Grote gevaren met vuurwerk ................................................................................ 309 8.7.5 Overzicht van de opvolging van de aanbevelingen ............................................... 309

Hoofdstuk 9
Veilig optreden bij vuurwerkbranden 9.1 De ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen ......... 313 9.1.1 Rapport ongevalsbestrijding van 1985.................................................................. 313 9.1.2 De bestrijding van de vuurwerkramp van Culemborg .......................................... 316 9.1.3 Instructies van het Nederlands Instituut voor Brandweer en Rampenbestrijding (2000 - 2005).......................................................................... 317 9.1.4 De bestrijding van de vuurwerkramp van Enschede............................................. 319 9.1.5 Ontwikkelingen in ongevalsbestrijding gevaarlijke stoffen sinds 2005 ............... 321 9.1.7 Conclusie over de ontwikkeling van ongevalsbestrijding en de bestrijding van de vuurwerkrampen .............................................................................................. 322 9.2 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden ......................................... 322 9.2.1 De Maasvlakteproeven van 2000 .......................................................................... 322 9.2.2 CHAF proeven in Polen: 2006................................................................................ 324 9.2.3 Onderzoek naar blussen van vuurwerk met water ............................................... 329 9.2.4 IFV rapport: ‘Blusinstructies bij vuurwerk’ ............................................................ 331 9.2.5 Lessen uit onderzoek naar de bestrijding van vuurwerkbranden ......................... 332 9.3 Richtlijn veilig optreden bij vuurwerk: 2020-2023 ................................................................ 333 9.3.1 Verschillen in blusinstructies tussen veiligheidsregio’s ........................................ 333 9.3.2 De richtlijn veilig optreden bij vuurwerk ............................................................... 334 9.3.3 Discussie in de Tweede Kamer .............................................................................. 339 9.3.4 Conclusie richtlijn veilig optreden bij vuurwerk en de discussies in de Tweede Kamer ...................................................................................................... 342 9.4 Conclusie en samenvatting ................................................................................................... 342 9.4.1 Blusinstructies veranderen nauwelijks.................................................................. 343 9.4.2 Onderzoek wijst op onvoorspelbaar gedrag van consumentenvuurwerk bij brand ................................................................................................................ 343 9.4.3 De Tweede Kamer legde de vinger niet op de zere plek....................................... 343 9.4.4 Onderzoek was niet onafhankelijk genoeg ........................................................... 344 9.4.4 Opvolging van de aanbeveling .............................................................................. 344

DEEL IV: CONCLUSIES
Hoofdstuk 10
Conclusies
10.1 Het onderzoek ....................................................................................................................... 348 10.2 Lessen voor de huidige gevaren van de opslag van vuurwerk ............................................. 350 10.2.1 De opslag van vuurwerk is nog steeds gevaarlijk ................................................. 350 10.2.2 Blusinstructies voor de brandweer zijn ontoereikend ......................................... 353 10.2.3 Handvatten voor de Tweede Kamer..................................................................... 354 ix

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
10.3 Nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid bij de twee vuurwerkrampen .................... 355 10.3.1 Er speelde bij de rijksoverheid veel meer dan eerder gerapporteerd ................. 355 10.4 Vijftien handvatten voor de Tweede Kamer bij het leren van fysieke rampen ..................... 362 10.4.1 Specifiek voor het externe veiligheidsbeleid ........................................................ 362 10.4.2 Macht en tegenmacht .......................................................................................... 363 10.4.3 Onafhankelijk toezicht en onderzoek ................................................................... 364 10.4.4 Bestuurscultuur .................................................................................................... 366

BIJLAGEN
BIJLAGE A

Motie van het lid Leijten ....................................................................................... 371

BIJLAGE B

Aanbevelingen Culemborg .................................................................................... 373

BIJLAGE C

Aanbevelingen Enschede ...................................................................................... 383

x

VOORWOORD
Op de kaft van dit rapport staat een foto van de plek waar op zaterdag 13 mei 2000 de vuurwerkramp van Enschede plaatsvond. Die plek, in de wijk Roombeek, is nu een parkje. In dat parkje staat een monument waarop de namen staan geschreven van de mensen die omkwamen bij de ramp. Het is 23 jaar geleden dat 23 mensen, onverwachts, uit het leven werden weggenomen.
Geen onderzoek kan hen terugbrengen. Wat wij oprecht hopen, is dat het rapport dat voor u ligt een antwoord biedt op enkele belangrijke, openstaande vragen. Hoe het ‘eerste vlammetje’ is ontstaan, hebben wij niet onderzocht. Maar na 23 jaar hebben wij nieuwe inzichten verkregen over de rol van de rijksoverheid bij de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Met ons onderzoek hopen wij bij te kunnen dragen aan de veiligheid van Nederland, opdat vuurwerkrampen zoals die van Culemborg en Enschede in de toekomst kunnen worden voorkomen.

Enschede, 1 december 2023

xi

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

xii

LIJST MET GEHANTEERDE AFKORTINGEN
AI
ALARA
AMV Awb BenW BiZa BRZO BZK COV CPR DGA DGG DGM DGOOV DGV DMKL EOD EZ Hinderwetzaken Hw IBR IBW IenM IenW ILT IMH IRO IVH IVW JenV KCGS KNMI KVK MCGS Milan NFI OM p-blad PG PML-TNO PPR RACT RGS RMC Rosk RVGS RVI SoZaWe

Arbeidsinspectie
as low as reasonably achievable Bureau Adviseur Milieuvergunningen (Defensie) Algemene wet bestuursrecht Burgemeesters en Wethouders Binnenlandse Zaken (voorganger BZK tot 1998) Besluit Risico Zware Ongevallen Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties Commissie Onderzoek Vuurwerkramp Enschede Commissie Preventie Rampen door Gevaarlijke Stoffen Directoraat-generaal Arbeid (SoZaWe) Directoraat-generaal Goederenvervoer (VenW, opvolger DGV) Directoraat-generaal Milieubeheer (VROM) Directoraat-generaal Openbare Orden en Veiligheid (BiZa) Directoraat-generaal voor het Vervoer (VenW) Dienst Materieel Koninklijke Landmacht (dienst waaronder bureau AMV viel) Explosieven Opruimingsdienst Economische Zaken (voorganger EZK tot 2010) Bureau Hinderwetzaken (voorganger Milan en Bureau AMV) Hinderwet Inspectie Brandweerzorg en Rampenbestrijding Inspectie voor het Brandweerwezen (voorganger IBR tot 1992) Infrastructuur en Milieu (voorganger IenW tot 2017) Infrastructuur en Waterstaat Inspectie Leefomgeving en Transport Inspectie Milieuhygiëne (voorganger VROM-inspecties tot 2002) Inspectie Ruimtelijke Ordening (voorganger VROM-inspecties tot 2002) Inspectie Volkshuisvesting (voorganger VROM-inspecties tot 2002) Inspectie Verkeer en Waterstaat (voorganger ILT tot 2011) Justitie en Veiligheid Korps Controleurs Gevaarlijke Stoffen (taken overgedragen aan RVI) Koninklijk Nederlands Meteorologisch Instituut Kamer van Koophandel Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen Bureau Milieu, Arbo en NBC-coördinatie (Overkoepelende afdeling van bureau AMV, Milan is veelvuldig ook gebruikt om AMV aan te duiden) Nederlands Forensisch Instituut Openbaar Ministerie Publicatieblad Procureur-generaal van het OM Prints Maurits Laboratorium van TNO (PML was de afdeling die verantwoordelijk was voor Defensie onderzoek) Afdeling Preventie, Preparatie en Repressie (afdeling van BiZa) Regeling aanwijzing consumenten- en theatervuurwerk Regeling gevaarlijke stoffen Rijksmilieuhygiënische commissie (ambtelijk voorportaal ministerraad) Reglement Ontploffingsgevaarlijke stoffen krijgsmacht Regeling vervoer gevaarlijke stoffen Rijksverkeersinspectie (voorganger IVW tot 2000) Sociale Zaken en Werkgelegenheid (oude afkorting SZW) xiii

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
SZW
TNO
VenW
VROM VROM-inspecties VWS WGS Wmb Wms WVC WVGS

xiv

Sociale Zaken en Werkgelegenheid
Nederlandse Organisatie voor toegepast-natuurwetenschappelijk onderzoek Verkeer en Waterstaat (voorganger IenM tot 2010) Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu (overgegaan in VenW in 2010) Volkshuisvesting Ruimtelijke Ordening en Milieu Inspectie (voorganger ILT tot 2011) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet gevaarlijke stoffen Wet milieubeheer Wet milieugevaarlijke stoffen Welzijn, Volksgezondheid en Cultuur (voorganger VWS tot 1994) Wet vervoer gevaarlijke stoffen

| Hoofdstuk 1: Inleiding

DEEL I
INLEIDING EN ONDERZOEKSVERANTWOORDING

1

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN

2

| Hoofdstuk 1: Inleiding

HOOFDSTUK 1
INLEIDING

De explosies bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks te Enschede, op 13 mei 2000, is een grote ramp in de recente Nederlandse geschiedenis. De vuurwerkramp verwoestte een groot deel van de wijk Roombeek en maakte daarbij veel slachtoffers: er vielen doden, gewonden en veel bewoners raakten dakloos. Vier brandweermannen overleden bij de explosies. Bijna 25 jaar na dato vormen de rampzalige gebeurtenissen van deze dag en de nasleep ervan nog steeds een diep trauma voor veel inwoners van Enschede. De precieze oorzaak van de brand en de daaropvolgende twee explosies is nooit vastgesteld.
Het ontbreken van een aanwijsbare oorzaak voor de vuurwerkramp van Enschede maakt het moeilijk om het persoonlijk leed van deze traumatische gebeurtenis te verwerken. De vuurwerkramp roept daarom zelfs twintig jaar later nog steeds vragen op. De vragen gaan, aan de ene kant, over “het eerste vlammetje.” Hoe is de brand bij SE Fireworks ontstaan op die fatale voorjaarsmiddag? De vragen gaan, aan de andere kant, over het heikele punt of de vuurwerkramp ook voorkomen had kunnen worden. Negen jaar eerder, in 1991, was er in Culemborg immers ook al een grote en fatale explosie geweest bij een vuurwerkbedrijf. Was er wel geleerd van deze ramp?
In de nasleep van de vuurwerkramp van Enschede lag de nadruk op de schuldvraag. Er werd onderzoek gedaan door een speciaal recherchebijstandsteam in opdracht van het Openbaar Ministerie. Er werd onderzoek gedaan door acht rijksinspecties en door de Commissie onderzoek vuurwerkramp. Deze commissie werd ingesteld door de regering, de provincie Overijssel en de gemeente Enschede. Het strafrechtelijke onderzoek en het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerden dat er “te veel en te zwaar” vuurwerk was opgeslagen bij SE Fireworks. Het politieonderzoek naar “het eerste vlammetje” leidde tot een vermeende brandstichter die later zou worden vrijgesproken. Het rapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde bovendien dat de gemeente Enschede fouten had gemaakt bij de vergunningverlening, het toezicht en de handhaving. Twee wethouders traden af en ambtenaren van de gemeentelijke Milieudienst werden ontslagen.
De rijksinspecties en de Commissie onderzoek vuurwerkramp besteedden ook uitgebreid aandacht aan de rol van de rijksoverheid. De hoofdconclusie van het eindrapport van de commissie luidde dat de rijksoverheid het onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat er binnen de verkokerde organisatie van de rijksdienst onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp. Daarmee had iedere betrokken organisatie binnen de rijksoverheid (een beetje) schuld. Het kabinet Kok-I bleef aan na een debat in de Tweede Kamer. Er kwam geen parlementaire enquête. In civiele processen tegen de Staat sprak de rechter uit dat de Staat geen schuld had aan de vuurwerkramp van Enschede.

3

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
Er was kritiek op deze conclusies. De acht rijksinspecties hadden immers hun eigen functioneren mogen beoordelen. Daarmee hadden zij tenminste de schijn van vooringenomenheid tegen zich. De Commissie onderzoek vuurwerk was bovendien deels afhankelijk geweest van informatie die de inspecties aanleverden. De commissie had haar rapport in een race tegen de klok moeten afleveren.
Het is dan ook niet verwonderlijk dat de vraag bleef terugkeren wat nu de werkelijke rol was geweest van de rijksoverheid bij de vuurwerkramp van Enschede.
Het rapport dat hier voorligt, bouwt voort op de vraag wat de rol van de rijksoverheid is geweest bij de vuurwerkramp van Enschede en wat de rijksoverheid heeft geleerd – of had kunnen leren – van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het rapport vloeit voort uit een onafhankelijk onderzoek dat de Tweede Kamer heeft ingesteld mede ook met het oog op de huidige veiligheid van de opslag van vuurwerk en de bestrijding van vuurwerkbranden door de brandweer.
Om deze vraag te beantwoorden, hebben wij bij de betrokken ministeries en de gemeente Enschede een unieke uitvraag gedaan van alle informatiebronnen die beschikbaar zijn over de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Het gaat daarbij om enkele honderdduizenden pagina’s aan onderzoeksrapporten, beleidsstukken, memo’s, brieven, e-mails, gespreksverslagen en processen verbaal. Tot al deze informatiebronnen hebben wij toegang gekregen. Wij hebben dan ook veel documenten ingezien die niet eerder (volledig) openbaar zijn gemaakt in het kader van de Wet openbaar bestuur (Wob) en nu de Wet open overheid (Woo). Wij hebben ook alle informatiebronnen ingezien die (gedeeltelijk) zullen worden vrijgegeven in het kader van het nog lopende Woo verzoek aan het ministerie van Justitie en Veiligheid. Wij hebben alle informatiebronnen integraal kunnen inzien – dus zonder weggelakte passages. Daarnaast hebben wij van andere instanties, betrokkenen en uit openbare bronnen zeer veel informatie verkregen.
Op basis van een nieuwe ordening en analyse van al deze informatie—en geïnformeerd door wetenschappelijke kennis over leren na rampen—hebben wij nieuwe inzichten verkregen in de rol van de rijksoverheid na de vuurwerkrampen van Culemborg en van Enschede. Het is een dik rapport geworden met een rijkdom aan details. Aandacht voor details is nodig om conclusies goed te onderbouwen en overtuigende lessen te kunnen trekken voor de toekomst. Mechanismen die het lerende vermogen van de overheid na de rampen van Culemborg en Enschede hebben belemmerd, spelen ook nu nog. Recente voorbeelden hiervan zijn het mortierongeluk in Mali en het ongeluk met de Stint.
Dat wij veel aandacht schenken aan details betekent niet dat het rapport alleen relevant of leesbaar zou zijn voor ingewijden in de problematiek rond de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede.
Integendeel: wij hebben dit rapport uitdrukkelijk geschreven voor iedereen die geïnteresseerd is in het vermogen van de rijksoverheid om te leren van rampen. Wij beperken ons daarbij niet tot het verleden. Wij rapporteren ook over mogelijke gevaren van het vervoer en de opslag van vuurwerk op dit moment, anno 2023. Daarnaast kijken wij naar de veiligheid van brandweermensen bij het blussen van vuurwerkbranden.
In het vervolg van deze inleiding geven wij eerst aan waarom het ‘boek’ van de ramp niet lijkt te sluiten. Dan zoomen wij in op de rol van de rijksoverheid. Wij bespreken vervolgens hoe een reviewrapport van Paul van Buitenen leidde tot een motie in de Tweede Kamer met de oproep tot een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp van Enschede. Wij introduceren de doelstellingen van ons onderzoek en geven een toelichting op de keuzes die zijn gemaakt om de reikwijdte van het onderzoek in te perken. Wij sluiten af met onze onderzoekvragen en de opbouw van het onderzoeksrapport.

4

| Hoofdstuk 1: Inleiding
1.1 De ramp
De datum van 13 mei 2000 is diep gegrift in het collectieve geheugen van Nederland. Op die dag vond de grootste explosie plaats die de naoorlogse Nederlandse geschiedenis kent. Vlak voor 15.00 uur, in de middag van een stralende voorjaarsdag, werd een brand gemeld bij vuurwerkbedrijf SE Fireworks. Het bedrijf was midden in woonwijk Roombeek in de gemeente Enschede gelegen. Op de brand volgenden drie zeer krachtige explosies, waarvan de laatste twee een deel van de wijk compleet vernietigden. Het gebied leek wel een oorlogsgebied. Vier brandweerlieden kwamen om tijdens de explosies. Van de bewoners kwamen er 19 om het leven, raakten 947 gewond, en werden er 1.250 dakloos. Er moesten 527 gewonden behandeld worden. Achteraf bleek dat de gevolgen eigenlijk nog beperkt waren gebleven. Door het prachtige weer waren veel bewoners niet thuis. De heldere hemel die middag voorkwam bovendien dat de schokgolven van de explosies via het wolkendek terugkaatsten naar het aardoppervlak. Hierdoor bleef een tweede ring van vernietiging uit.
Meteen na de ramp kwam de logische vraag op of de ramp voorkomen had kunnen worden. Deze vraag werd des te belangrijker toen duidelijk werd dat negen jaar eerder, op 14 februari 1991, ook een zeer grote explosie was geweest bij een vuurwerkbedrijf. Het ging daarbij om het bedrijf MS Vuurwerk te Culemborg. Vlak voor het middaguur was op die Valentijnsdag een van de bunkers geëxplodeerd, waarbij de dochter en schoonzoon van de eigenaar om het leven kwamen. Als gevolg van deze explosie raakten 20 à 30 mensen gewond. Net zoals bij SE Fireworks in Enschede had ook de explosie bij MS Vuurwerk een enorme materiële schade veroorzaakt. De schokgolf van de explosie was zo groot, dat tot een afstand van 900 meter het metselwerk van huizen scheuren vertoonde. Tot op 650 meter van de explosie werden betonnen brokstukken van 10 tot 20 kilogram gevonden. Men vroeg zich af hoe het mogelijk was dat de geschiedenis zich negen jaar later herhaalde, met zoveel ellende tot gevolg. Hadden de vuurwerkbranche en de overheid dan niets geleerd?

1.2 Het boek lijkt niet te sluiten
Het is algemeen bekend dat grote rampen zelden tot een goede afsluiting kunnen komen.1 Nabestaanden en slachtoffers zijn immers geconfronteerd met een onbegrijpelijk grote catastrofe die hun leven voorgoed heeft veranderd. Om een dergelijke traumatische gebeurtenis af te kunnen sluiten, is het belangrijk om te kunnen begrijpen hoe ‘het eerste vlammetje’ is ontstaan. Maar bij de vuurwerkramp van Enschede is het niet mogelijk gebleken om dit te achterhalen. Er is nooit een directe oorzaak gevonden voor de brand zelf. Wij begrijpen heel goed dat dit voor nabestaanden en betrokkenen heel erg moeilijk te aanvaarden is.
Er wordt nog steeds gespeculeerd of de brand een bedrijfsongeluk was of iets anders. Was de brand wellicht moedwillig aangestoken? En zo ja, wie zou daarvoor dan een motief hebben gehad? Deze vragen spelen anno 2023 nog steeds. De berichtgeving over de vuurwerkramp is in belangrijke mate het verhaal geworden van twee kritische rechercheurs van het recherchebijstandsteam dat de vuurwerkramp van Enschede onderzocht (het Tolteam). Deze twee rechercheurs gingen op grond van hun verhoren uit van een bedrijfsongeval en later van een mogelijke betrokkenheid van medewerkers van SE Fireworks. De andere collega’s van het Tolteam kwamen een verdachte van brandstichting op het spoor. De twee rechercheurs vonden de bewijzen voor brandstichting door deze persoon echter niet overtuigend. Uiteindelijk werd de verdachte in hoger beroep 1

Zie bijvoorbeeld: Boin, A., P. ’t Hart, E. Stern, and B. Sundelius. 2016. The politics of crisis management.
Public leadership under pressure. Second edition. Cambridge: Cambridge University Press, p. 105.

5

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
vrijgesproken—mede door een verklaring van de twee kritische rechercheurs zelf. Het kwam daarna niet meer goed tussen hen en de korpschef. De twee rechercheurs kregen een ontslagvergoeding en vertrokken uit actieve dienst.
Eén van de rechercheurs liet het er niet bij zitten. Hij alarmeerde de media en schreef brieven naar leden van de Tweede Kamer. Het leidde tot een groot aantal vervolgonderzoeken naar het functioneren van het Tolteam. Er ontstond in de media een beeld dat er sprake zou zijn geweest van een doofpot in het justitiële onderzoek. De beschrijving van de ervaringen van de rechercheurs en het verloop van de vervolgonderzoeken droegen sterk bij aan dit beeld.2 In ons onderzoek zullen wij niet nader ingaan op het ‘eerste vlammetje’ dat de oorzaak is geweest van de brand bij SE Fireworks. Twee juristen concluderen in een onderzoeksrapport uit 2006 dat men zich bij het opsporingsonderzoek naar de vuurwerkramp [dient] te realiseren dat met een groot team een behoorlijk ingewikkelde kwestie onderzocht moest worden.”3 De zeven vervolgonderzoeken rapporteerden dat er geen nieuwe feiten waren vastgesteld. Een nieuwe aangifte van een van de eigenaren van SE Fireworks werd door het Openbaar Ministerie parket Rotterdam niet in behandeling genomen, met als toelichting dat het dossier geen strafbare feiten bevat die niet zijn verjaard op moment van de aangifte.4 Wij hebben geen opsporingsbevoegdheden en ook niet de capaciteit en (recherche)expertise waarover eerdere onderzoeksinstanties wel de beschikking hadden. Bovendien is er zoveel tijd verstreken, dat het niet realistisch is dat wij ouden kunnen verifiëren wat de oorzaak is geweest van het ‘eerste vlammetje.’ Tegen deze achtergrond ligt de meerwaarde van een nieuw onafhankelijk onderzoek naar de vuurwerkramp vooral in het verwerven van nieuwe inzichten in de rol van de rijksoverheid en het leervermogen van die overheid na fysieke rampen. In ons onderzoek richten wij ons daarom ook niet op de schuldvraag, maar op de wijze waarop de rijksoverheid zou hebben kunnen leren van de vuurwerkrampen van Culemborg en Enschede. Deze focus op de rol van de rijkoverheid bespreken wij in de volgende paragraaf.

1.3 De rol van de rijksoverheid
Een belangrijke taak van de overheid is om de burger te beschermen: tegen andere burgers en tegen de overheid zelf. Daarin ligt natuurlijk de afweging in hoeverre de verantwoordelijkheid voor het garanderen van de veiligheid bij burgers zelf ligt, bij derden (zoals het bedrijfsleven) of bij de overheid. Duidelijk is dat ieder een eigen verantwoordelijkheid heeft. De eigenaren van SE Fireworks waren verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van hun vuurwerkbedrijf–waaronder het garanderen van de veiligheid van de werknemers en omwonenden. De overheid was verantwoordelijk voor het 2

3

4

6

Tussen 2003 en 2012 zijn er namelijk zeven onderzoeken geweest naar het functioneren van het Tolteam:
(1) door het Bureau Interne Zaken (BIZ) van de regiopolitie Gelderland-Midden; (2) door de rijksrecherche die dit van hen overnam nadat het BIZ-team niet kon uitsluiten dat er sprake was geweest van opzettelijke misleiding van de rechterlijke macht; (3) door het BIZ-team zelf, nadat de rijksrecherche had geconcludeerd dat hiervan geen sprake was; (4) een ‘verificatieonderzoek’ in opdracht van het presidium van de Tweede Kamer (openbare brief van dhr. Herstel) waarin, zonder onderbouwing, de bevindingen van de rijksrecherche werden ondersteund; (5) Een nieuw oriënterend feitenonderzoek door korps GelderlandOost (Esaltato) nadat een nieuwe getuige zich in mei 2010 had gemeld; (6) dit door het korps IJsselland overgenomen onderzoek onder de naam Veresal; (7) Een nieuw verificatieonderzoek door hetzelfde team onder de naam Daslook.
De Maaré en Van Koppen (2006). Gerede twijfel: Dissidente rechercheurs in Enschede. Den Haag: Boom:
Juridische uitgevers, p. 74.
Zie onder andere: Tubantia, 1 september 2020, “OM Rotterdam doet niets met aangifte vuurwerkramp.”

| Hoofdstuk 1: Inleiding
voeren van beleid, het stellen van regels, het afgeven van vergunningen, het houden van toezicht en handhaving als een vuurwerkbedrijf zich niet aan de regels hield.
In ons onderzoek hebben wij zo nauwkeurig mogelijk beschreven op welke wijze de rijksoverheid vorm heeft gegeven aan de eigen verantwoordelijkheid: door het voeren van beleid, het opstellen van wetten en regels en het handelen in de uitvoeringspraktijk—dit alles met het doel om de externe veiligheid van burgers te vergroten op het gebied van vuurwerk. Met externe veiligheid bedoelen wij in ons onderzoek de risico’s door opslag, productie en het transport van vuurwerk als gevaarlijke stof. Het begrip risico wordt daarbij gehanteerd als een combinatie van de kans op een ongeval en het effect van dit ongeval op mens en milieu buiten het bedrijfsterrein.5 Wij richten ons op de bredere rol van de rijksoverheid. Wat nu als er een ‘eerste vlammetje’ was ontstaan bij een ander vuurwerkbedrijf in Nederland? Er waren in Nederland namelijk zeer veel vuurwerkbedrijven actief rond 2000. Deze vuurwerkbedrijven vielen allemaal onder hetzelfde nationale beleid en onder dezelfde wet- en regelgeving als SE Fireworks en de gemeente Enschede.
Bijvoorbeeld, alle Nederlandse gemeenten hadden bij het verlenen van milieuvergunningen op het gebied van vuurwerk te maken met dezelfde adviseur van de rijksoverheid (een bureau van het ministerie van Defensie). Alle bedrijven die professioneel vuurwerk gebruikten bij evenementen hadden een bezigingsvergunning nodig die werd verstrekt door de Rijksverkeersinspectie van het ministerie van Verkeer en Waterstaat. Dat ministerie gaf ook vergunningen af voor het voorhanden hebben van professioneel vuurwerk. Als de veiligheid in Enschede niet was gegarandeerd, waarom zou die elders dan wel gegarandeerd zijn geweest? Het Openbaar Ministerie zou snel na de vuurwerkramp van Enschede concluderen dat “op elk moment (op meerdere plaatsen) in Nederland zich een massa-explosie van vuurwerk kon voordoen.6 Over de rol van de rijksoverheid hebben betrokkenen en de media drie problematische aspecten naar voren gebracht. In de eerste plaats zou de rijksoverheid niet genoeg hebben geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg.7 In de tweede plaats bestond de indruk dat de rol van de rijksoverheid in de officiële rapporten zou zijn weggepoetst. Er zou zelfs sprake zijn geweest van een doofpot.8 In de derde plaats werd wel gesteld dat er onvoldoende is geleerd van de vuurwerkramp in Enschede en van andere vuurwerkrampen, zoals de explosie van een vuurwerkbedrijf in het Deense Kolding in 2004. Daardoor zou er niet alleen nog steeds een gevaarlijke situatie bestaan bij het vervoer en de opslag van vuurwerk, maar ook bij het bestrijden van vuurwerkbranden. Deze drie problematische aspecten werken wij hieronder kort uit.

5

6

7

8

Zie: Kenniscentrum ‘InfoMil”, https://www.infomil.nl/onderwerpen/ruimte/omgevingsthema/externeveiligheid/. In hoofdstuk 2 gaan wij dieper in op verschillende risicobenaderingen.
Het Openbaar Ministerie baseerde zich op inventarisaties die kort na de vuurwerkramp waren uitgevoerd door twee inspecties van het ministerie van VROM. Zie: Beknopt verslag van de bijeenkomst van woensdag 9 augustus 2000 van 16.00 uur – 18.00 uur over de vuurwerkramp Enschede. Dit overleg vond plaats tussen het Openbaar Ministerie (OM), het Nederlands Forensisch Instituut (NFI) en TNO met de ministeries van Justitie, BZK en VROM.
In hoeverre de vuurwerkbranche zelf heeft geleerd van de vuurwerkramp in Culemborg is een open vraag die tot op heden niet aan de orde is gekomen. Deze vraag valt buiten de reikwijdte van ons onderzoek. Ook de ‘klikfax’ die een vuurwerkbedrijf op 27 maart 1991 naar de gemeente Enschede stuurde vermelde de explosie in ‘Cullemborg.’ De Federatie Vuurwerkhandel Nederland (FVN) stuurde op 7 april 1992 (iets meer dan een jaar na de ramp) een verzoek aan het Openbaar Ministerie om inzage in het rapport van TNO naar de vuurwerkramp van Culemborg. Van Buitenen stelt dat het OM geen gevolg heeft gegeven aan dit verzoek van de FVN. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, p. 159.
Zie: Mulder, F. 12 juni 2019. ‘Dit is één grote doofpotaffaire’. Groene Amsterdammer.

7

LEREN VAN TWEE VUURWERKRAMPEN
1.3.1 Er zou niet zijn geleerd van Culemborg Het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp concludeerde dat de rijksoverheid het onderwerp vuurwerk onbelangrijk had gevonden en dat binnen de verkokerde organisatie van de rijksdienst er onvoldoende afstemming was geweest op dit onderwerp.9 De vraag is opgeroepen of dit wel een volledig en afdoende antwoord is op de vraag waarom de rijksoverheid niet genoeg had geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg.10 Wellicht zijn er (ook) andere mechanismen geweest die het leervermogen van de rijksoverheid hebben beperkt na de vuurwerkramp van Culemborg. In ons onderzoek hebben wij op grond van alle beschikbare informatiebronnen onderzocht waarom de rijksoverheid niet zou hebben geleerd van de vuurwerkramp van Culemborg – en welke lessen wij kunnen trekken om het leervermogen van de rijksoverheid te versterken. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.

1.3.2 De rol van de rijksoverheid zou zijn weggepoetst In de media is een beeld ontstaan dat de rijksoverheid “uit de wind” is gehouden bij het zoeken naar verklaringen voor de vuurwerkramp van Enschede. Dit is in de media verbonden met de verantwoordingsvraag: terwijl twee wethouders van Enschede opstapten, kon het kabinet aanblijven.11 Er speelden ook gevoelige kwesties, die kort na de vuurwerkramp van Enschede aan het licht kwamen. Enkele voorbeelden maken dit duidelijk. Zo zou er sprake zijn geweest van falend toezicht op de vuurwerkbranche. Daarnaast werd er in de nieuwsmedia al snel gerept over integriteitsproblemen bij het bureau van het ministerie van Defensie dat gemeenten adviseerde bij de vergunningverlening en dat toezicht hield op de vuurwerkbedrijven.12 De formele adviesfunctie van de brandweer, voortvloeiend uit de brandweerwet van 1985, bleek niet te zijn ingevuld.13 De wet- en regelgeving op het gebied van vuurwerk leek een inconsistente lappendeken van juridische noodverbanden te zijn.14 Na de vuurwerkramp van Culemborg bleek de rijksoverheid niet in staat om een nieuw vuurwerkbesluit voor professioneel vuurwerk uit te vaardigen. Deze gevoelige kwesties zijn in de evaluatierapporten van de rijksinspecties en in het eindrapport van de Commissie onderzoek vuurwerkramp onderbelicht gebleven. In ons onderzoek gaan wij uitgebreid in op de rol van de rijksoverheid. Aspecten die eerder onderbelicht bleven, komen uitgebreid aan de orde. Wij komen in ons onderzoek tot nieuwe inzichten.

9

10

11

12
13

14

8

Zie: Commissie onderzoek vuurwerkramp. 28 februari 2001. De vuurwerkramp. Eindrapport, p. 228. Het eindrapport spreekt van versnippering en verkokering.
Van Buitenen spreekt van een ‘gefingeerde les’. Zie: Buitenen, P. van (2020). Review strafvervolging vuurwerkramp Enschede, 13 mei 2020. Versie 7.0, volgnummer 113, pp. 529; Mulder, F. 12 juni 2019. ‘Dit is één grote doofpotaffaire’. Groene Amsterdammer.
Een argument dat daarbij naar voren werd gebracht, is dat de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties al meteen zou hebben gewezen op een mogelijke brandstichter. In de eerste stand van zakenbrief aan de Tweede Kamer (namens het Openbaar Ministerie) rapporteerde de minister dat er een zogenaamd strafrechtelijk “N.N.-vooronderzoek” was gestart—naast een vooronderzoek naar de eigenaren van SE Fireworks. Het Openbaar Ministerie kon niet uitsluiten dat er sprake was geweest van een brandstichter. Zie: brief van de minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties aan de voorzitter van de Tweede Kamer. 16 mei 2000. Kamerstukken TK (2000-01) 27 157, nr. 1.
Zie bijvoorbeeld: NRC. 17 mei 2000. Afpersing va